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Patientensicherheit

Stabsstelle der Geschäftsführung

Patientensicherheit

Stabsstelle der Geschäftsführung

Ihre Sicherheit liegt uns am Herzen!

Ständige Arbeit unter schwierigsten Bedingungen führt zu Fehleranfälligkeit. Schwierigste Bedingungen sind auch im Krankenhausalltag gegeben. Damit gravierende Fehler, die Auswirkungen auf Patient/innen haben könnten, auch zukünftig ausbleiben, macht sich das Krankenhaus der Elisabethinen auf den Weg zur High Reliability Organisation, also übersetzt zur Hochzuverlässigkeitsorganisation. Organisationen und Unternehmen dieser Art arbeiten ständig unter widrigsten Bedingungen: zum Beispiel Flugzeugträger, Luftfahrtunternehmen oder Atomkraftwerke.

Trotzdem kommt es dort zu weniger Unfällen und Störungen, als statistisch zu erwarten wäre. Der Grund dafür sind die fünf Prinzipien der Achtsamkeit. Diese Prinzipien führen in verschiedensten Ausführungsformen zu höherer Zuverlässigkeit. Einerseits, weil so Fehler- bzw. Risikoprävention und andererseits Fehler- bzw. Risikominimierung passiert. Aufbauend auf einer Sicherheitskultur wird das Krankenhaus der Elisabethinen mit Umsetzung dieser fünf Prinzipien so zur Hochzuverlässigkeitsorganisation.

Die fünf Prinzipien der Achtsamkeit

Konzentration auf Fehler

Wir richten unsere Aufmerksamkeit auf unsere Fehler und lernen daraus.
Dabei helfen uns Feedbacksysteme für Patienten/innen und ein Vorschlagswesen für unsere Mitarbeiter/innen, CIRS (ein anonymes Meldesystem für unerwünschte Ereignisse), regelmäßige Audits und Sicherheitsvisiten oder im Anlassfall auch Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen.

Abneigung gegen Vereinfachung

Wir schrecken vor grob vereinfachenden Interpretationen zurück.
Dazu nutzen wir detaillierte Mitarbeiter-, Patienten- und Zuweiser-Befragungen, ärztliche und pflegerische Netzwerktreffen oder auch interdisziplinäre Fallbesprechungen.

Sensibilität für betriebliche Abläufe

Wir haben ein feines Gespür für betriebliche Abläufe.
Neben der Etablierung eines multiprofessionellen und interdisziplinären Notfallteams, wichtigen Projekten zum Thema Patienten-Befähigung oder auch SpeakUp innerhalb der Krankenhaus-Hierarchien, evidenzbasierten Standards und Leitlinien beschäftigen wir uns auch intensiv mit Maßnahmen gegen die Normalisierung von Fehlverhalten („Normalization of Deviance“)

Streben nach Flexibilität

Das Streben nach Flexibilität ist in der aktuellen Lage im Gesundheitswesen überlebenswichtig. Wir unterstützen unsere Mitarbeiter/innen in dieser Thematik mit einer strukturierten Erstunterweisung, jährlichen Pflichtfortbildungen wie beispielsweise dem ERC Immediate Life Support Kurs, Simulations-Teamtrainings in High Risk Bereichen, wie unserer Intensivstation sowie einem breiten Angebot an Schwerpunkt-Fortbildungen in enger Kooperation mit dem elisabethinischen Wirkfeld „lernen & leben“.

Respekt vor fachlichem Wissen und Können

Wir haben große Hochachtung vor fachlichem Wissen und Können und delegieren demzufolge Entscheidungsverantwortung vor Ort. Dabei unterstützt uns eine umfangreiche Talentförderung in allen Berufsgruppen sowie eine aktive Mitarbeit aller Mitarbeiter/innen über unser Vorschlagswesen. Wir sehen Transformation und Change als spezielle Herausforderung in unserem Krankenhaus (Stichwort „Ordensspital Graz-Mitte“) und arbeiten proaktiv an der Gestaltung unserer Zukunft.

Hochzuverlässigkeit

Durch ein Höchstmaß an Achtsamkeit zu mehr Zuverlässigkeit – die Grundlage für eine Hochzuverlässigkeitsorganisation

Sicherheitskultur

Eine informierte Kultur, die zu mehr Austausch führt,  und eine transparente Kultur, die zu mehr Bereitschaft zum Lernen führt, entwickeln sich zu einem gemeinsamen Verständnis von Sicherheit auf allen Hierarchieebenen

Feedback

Wir wollen uns beständig weiterentwickeln: Wir lernen aus Fehlern, Beinahe-Zwischenfällen aber auch Lob und Anregungen jeglicher Art – von unseren Patient/innen und auch unseren Mitarbeiter/innen

Fehler- und Chancenmanagement

Die Schwerpunkt-Tätigkeiten unserer Stabsstelle beziehen sich auf die oben beschriebenen fünf Prinzipien der Achtsamkeit in einer Hochzuverlässigkeitsorganisation und wirken in alle Bereiche unseres Krankenhauses.

Einen wichtigen Stellwert nimmt hier der Prozess „Fehler- und Chancenmanagement“ ein.

Melde-Möglichkeiten

Egal über welchen Weg ein unerwünschtes Ereignis o. Ä. gemeldet wird – die Meldung führt immer zu einer Erstklassifizierung durch unsere Stabsstelle. Die Meldungen erfolgen über CIRS-Fälle, Patienten-Beschwerden oder Anregungen, das Mitarbeiter-Vorschlagswesen, etwaige Schadensfälle, das monatliche Patientenfeedback oder anlassbezogene Audit-Ergebnisse.

Erstklassifizierung und Risikoeinschätzung

Die Erstklassifizierung und Risikoeinschätzung erfolgt innerhalb eines Werktages nach der Meldung anhand einer fixen Struktur. Es wird evaluiert, welche Qualitätsmerkmale und Indikatoren beeinträchtigt wurden (ÖNORM 15224), was das tatsächliche Problem war und welche fehlerbegünstigenden Faktoren oder Ursachen vorlagen. Danach wird eine Risikobewertung mit einer Risikomatrix (Konsequenz/Eintrittswahrscheinlichkeit) erstellt und ein Risikoeigner festgelegt. Auf Basis dieser Einschätzung erfolgt die Zuteilung in eine der drei Bearbeitungsgruppen.

Sicherheitsrelevante Fälle mit einem hohen oder extrem hohen Risiko

Werden Fälle als sicherheitsrelevant mit einem hohen bzw. extrem hohen Risiko eingestuft, erfolgt binnen drei Tagen nach der Klassifizierung eine Maßnahmenempfehlung und Absprache mit dem zuständigen Mitglied der Kollegialen Führung des Krankenhauses.

Sicherheitsrelevante Fälle mit einem moderaten oder niedrigen Risiko

Werden Fälle als sicherheitsrelevant mit einem moderaten bzw. niedrigen Risiko eingestuft, erfolgt die Weiterbehandlung binnen eines Monats im interdisziplinärem Review-Team. Danach erfolgt der Bericht an die Kollegiale Führung.

Qualitätsrelevante Fälle, welche nicht sicherheitsrelevant sind

Werden gemeldete Fälle als nicht sicherheitsrelevant eingestuft, erfolgt binnen eines Monats eine strukturierte Zusammenfassung und ein Bericht an das zuständige Mitglied der kollegialen Führung des Krankenhauses. Die Weiterbearbeitung obliegt in diesem Fall dem zuständigen KOFÜ-Mitglied.

Evaluierung aller Fälle im Fehler- und Chancenmanagement

Sämtliche sicherheitsrelevanten Fälle werden im Sinne des PDCA-Zyklus im Rahmen der monatlichen Fallbearbeitungs-Meetings im interdisziplinären Review-Team evaluiert.
Zum Zeitpunkt des Maßnahmenbeschlusses wird auch immer eine Evaluierung der Zielerreichung mit Methode, Zeitpunkt und Indikatoren festgelegt. Monatlich erfolgt auch eine Zusammenfassung in Form eines „short letters“ für die Kollegialen Führung des Krankenhauses. Die regelmäßige Veröffentlichung von CIRS-Fällen und Best Practice-Beispielen ist eine Grundlage für eine informierte Kultur.

Ansprechpartner

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Dr. Michael Weldi, MSc MBA

Leiter der Stabsstelle
Daniela Mahrshi, Qualitätsmanagement

Mag.a (FH) Daniela Mahrshi

Mitarbeiterin der Stabsstelle

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